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Erregungsleitungsstörungen

Bei den Erregungsleitungsstörungen kann die Störung auf Vorhofebene, im Bereich des AV-Knotens oder auf Kammerebene liegen. Einzelne Abschnitte im EKG (PQ-Zeit oder QRS-Komplex) sind pathologisch verlängert.

1. SA-Block

Beim sinuatrialen Block ist die Erregungsleitung zwischen dem Sinusknoten und AV-Knoten gestört. Es kann zu einer verzögerten Leitung, zu einer zwischenzeitlichen Leitungsunterbrechung bis hin zu einer totalen Leitungsunterbrechung kommen.

2. AV-Block

Beim AV-Block ist die physiologische Verzögerung im AV-Knoten (im EKG gekennzeichnet durch die PQ-Zeit) pathologisch verlängert.

  
Fig: AV- Block


Man unterscheidet 3 Schweregrade.
Beim AV-Block 1. Grades ist nur die PQ-Zeit pathologisch verlängert, Symptome liegen meist nicht vor.
Einen AV-Block 1. Grades findet man häufiger bei Herzgesunden, insbesondere auch bei Sportlern bedingt durch eine erhöhte Aktivität des Parasympatikus (höherer Vagotonus). Nur selten muss dieser spezifisch behandelt werden. Beim AV-Block 2. Grades unterscheidet man Typ 1 (Wenckebach) und Typ 2 (Mobitz). Beim Typ Wenckebach ist im EKG die PQ-Zeit verlängert und wird mit jeder Herzaktion länger, bis eine AV-Überleitung und somit auch eine Herzaktion ausfällt.
Beim Typ Mobitz wird nur eine bestimmte Anzahl an erzeugten Sinusknotenerregungen vom AV-Knoten übergeleitet. Wird von zwei Sinusknotenerregungen eine übergeleitet, handelt es sich um einen 2:1-Block, wird von drei Erregungen nur eine übergeleitet, liegt ein 3:1-Block vor.
Beim AV-Block 3. Grades (totaler AV-Block) kommt es zu einer totalen Leitungsunterbrechung. Die Erregungen für die Kammern entstehen im sekundären oder tertiären Schrittmacherzentrum, die Vorhöfe erhalten ihren Rhythmus weiterhin durch den Sinusknoten. Da die untergeordneten Schrittmacherzentren mit einer niedrigeren Frequenz Erregungen bilden, schlagen Kammern und Vorhöfe mit einer unterschiedlichen Frequenz (im EKG stehen P-Welle als Zeichen der Vorhoferregung und QRS-Komplex als Zeichen der Kammerregung in keinem zeitlichen Zusammenhang). Beim totalen AV-Block kann es bis zum Einsetzen des Ersatzrhythmus zum Herz-Kreislaufstillstand kommen, daher ist der AV-Block 3. Grades eine HRST, die einer dringenden Behandlung bedarf.

3. Schenkelblockierungen

Je nach betroffenenem Schenkel unterscheidet man Rechts- und Linksschenkelblock, hierbei wird weiter in linksanterioren und linksposterioren Hemiblock unterschieden.
Weiterhin kann eine Unterteilung in inkomplette und komplette Schenkelblöcke vorgenommen werden.

Bei inkompletten Schenkelblöcken ist die QRS-Zeit im EKG nur geringfügig verlängert, bei kompletten Schenkelblöcken hingegen deutlich. Neben der Verlängerung der QRS-Zeit findet man im EKG typische Veränderungen. Bei einem Rechtschenkelblock ist der QRS-Komplex in Ableitung V1 und V2 M-förmig deformiert, beim Linksschenkelblock ist die R-Zacke in Ableitung V5 und V6 deutlich verbreitert.

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Linksschenkelblock

Auch Kombinationen von Schenkelblöcken sind möglich. Bei Vorliegen eines Hemiblockes zusammen mit einem Rechtsschenkelblock liegt ein bifaszikulärer Block vor, dies kann ein Vorbote eines trifaszikulären Blockes sein (Rechtsschenkelblock + kompletter Linksschenkelblock) mit der Gefahr eines Herz-Kreislaufstillstandes wie bei einem totalen AV-Block.
Bei Sportlern findet man häufiger einen inkompletten Rechtsschenkelblock, der ohne pathologische Bedeutung ist. Eine spezifische Therapie bei Schenkelblöcken ist selten erforderlich.


Wichtig ist, dass sie Zeichen einer behandlungsbedürftigen organischen Herzerkrankung sein können. Neu auftretende Schenkelblöcke müssen daher immer eine weitere diagnostische Abklärung nach sich ziehen.


4. Atrioventrikuläre Reentrytachykardie bei Präexzitationssyndrom

Bei den Präexzitationssyndromen kommt es zu einer vorzeitigen Erregung der Kammern über eine meist angeborene Kurzschlussleitungsbahn unter Umgehung des AV-Knotens. Häufigste Form ist das Wolff-Parkinson-White-Syndrom.

  
Fig: WPW-Syndrom


Durch die zusätzliche Leitungsbahn kann die Erregung schneller auf die Kammern übergehen. Im EKG ist daher die PQ-Zeit verkürzt(siehe Abbildung rote Markierung), man kann eine früheren Anstieg des QRS-Komplexes erkennen (Delta-Welle; siehe Abbildung grüne Markierung). Diese zusätzliche Leitungsbahn kann die Erregung meistens nicht nur von Vorhof zu Kammer sondern auch rückwärts (retrograd) leiten. Daher kann es ähnlich wie bei Flimmern oder Flattern zu einem Kreisen der Erregung (Vorhof -> AV-Knoten -> Kammer -> zusätzliche Leitungsbahn -> Vorhof) mit tachykarden Frequenzen kommen.

Dabei spricht man auch beschreibend von einer atrioventrikulären Reentrytachykardie bei Präexzitationssyndrom. Charakteristisch ist eine plötzlich einsetzende Phase (paroxysmal) mit hohen Frequenzen. Diese Phase hält meist Sekunden bis Minuten an, bevor sich die Herzfrequenz auch ohne therapeutisches Eingreifen wieder normalisiert Bei einer großen Zahl von Patienten mit einem WPW-Syndrom treten diese tachykarden Phasen jedoch im Verlauf des Lebens gar nicht oder nur selten auf.

Selten und dann nur unter bestimmten Vorraussetzungen können gefährliche Herzrhythmusstörungen wie ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern entstehen. Bei längeren Tachykardiephasen kann eine medikamentöse Behandlung die Frequenz normalisieren, bei gehäuftem Auftreten dieser Phase kann die zusätzliche Reizleitungsbahn operativ zerstört werden.

5. Atrioventrikuläre Reentrytachykardie ohne Präexzitation

Bei dieser Störung verfügt der AV-Knoten über funktionell getrennte Leitungsbahnen mit unterschiedlicher Leitungsgeschwindigkeit. Dadurch können ähnlich wie beim Präexzitationssyndrom kreisende Erregungen (Reentrymechanismen) entstehen. Es kann ebenfalls zu schlagartigem Auftreten von Herzrasen kommen. Im tachykardiefreien Intervall ist das EKG unauffällig. Während der Tachykardie fehlt eine P-Welle, der QRS-Komplex ist normal konfiguriert. Bei längeren Tachykardiephasen kann eine medikamentöse Therapie die Tachykardie durchbrechen.