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Einteilung der erworbenen Herzklappenfehler

  • Linkes Herz
    - Mitralklappenstenose
    - Mitralklappeninsuffizienz
    - Mitralklappenprolaps
    - Aortenklappenstenose
    - Aortenklappeninsuffizienz
  • Rechtes Herz
    - Trikuspidalklappenstenose
    - Trikuspidalklappeninsuffizienz
    - Pulmonalklappenstenose
    - Pulmonalklappeninsuffizienz

Mitralklappenstenose

In ca. 50% der Fälle ist eine rheumatische Endokarditis die Ursache. Dabei kann eine lange Latenzzeit zwischen Endokarditis und Auftreten von Symptomen durch die Mitralklappenstenose liegen. Durch Drucksteigerung im Vorhof kommt es zur Druckhypertrophie, es kann zu Vorhofflimmern kommen. Durch Rückstau in die Lunge kann ein Lungenödem mit Luftnot entstehen. Durch die verminderte Auswurfleistung sinkt das Leistungsvermögen, eine periphere Zyanose kann sich ausbilden. Bei der Auskultation fällt ein diastolisches Geräusch über dem 5. Zwischenrippenraum links über der Herzspitze auf.

  

Mitralklappeninsuffizienz

Durch Destruktion von Klappenanteilen bei Endokarditiden verliert die Klappe ihre physiologische Schlussfähigkeit. Schwerste akute Mitralinsuffizienzen entstehen durch Abriss eines Papillarmuskels. Dieses tritt gehäuft bei einer Minderdurchblutung der Papillarmuskeln im Rahmen eines Herzinfarktes auf und wird ohne schnelle Operation nicht überlebt. Das linke Herz wird durch das Pendelblut volumenbelastet. Wegen der günstigeren Volumenbelastung kann die Lebenserwartung bei leichter Insuffizienz fast normal sein.

Symptome können auch bei größerer Insuffizienz länger fehlen. Eine Linksherzinsuffizienz entwickelt sich häufig erst spät. Es findet sich ein typisches bandförmiges systolisches Geräusch über dem 5. Zwischenrippenraum über der Herzspitze. Bei einer Reihe von Erkrankungen kann es zu einer relativen Mitralklappeninsuffizienz in Folge einer primären Erweiterung der linken Kammer mit relativer Schlussunfähigkeit der für die Kammer zu klein gewordenen aber an sich intakten Mitralklappe kommen.

  

Mitralklappenprolaps

Hierbei handelt es sich um eine Vorwölbung der Mitralklappe in den linken Vorhof während der Systole. Mit einer Prävalenz von 2-6% ist dies einer der häufigsten Klappenfehler.
Oft bleibt der Defekt ohne krankhafte Bedeutung und führt nur selten zu einer Mitralinsuffizienz. Die meisten Patienten sind beschwerdefrei, nur selten treten Herzrhythmusstörungen auf. Die Vorwölbung ist gut in der Echokardiographie zu erkennen, bei der Auskultation präsentiert sich ein Klickgeräusch über dem 5. Zwischenrippenraum links über der Herzspitze. Eine Therapie wird nur bei Beschwerden durchgeführt.

Aortenklappenstenose

Die Aortenklappenstenose gehört ebenfalls zu den häufigen erworbenen Herzfehlern. Die sich im Anschluss an eine rheumatische Endokarditits entwickelnde Aortenklappenstenose ist durch narbige Verformung der Taschenklappen und Verklebung der Ränder gekennzeichnet. Die durch altersbedingte Veränderungen hervorgerufene Aortenklappenstenose gewinnt jedoch zunehmend an Bedeutung.

Vor allem bei Patienten über 70 Jahren ist dies deutlich die häufigere Form. Durch Kalkablagerungen im Bereich der Klappensegel ist die Bewegungsfähigkeit eingeschränkt.

Wenn die Klappenöffnungsfläche um mehr als 30% eingeengt ist, kommt es zu Beeinträchtigungen der Hämodynamik mit Druckbelastung der linken Kammer.
Auch die Koronardurchblutung ist aufgrund des erhöhten Druckes und des erhöhten Sauerstoffbedarfes nicht mehr ausreichend, es kann zur Koronarinsuffizienz mit pectanginösen Beschwerden kommen. Sehr charakteristisch für die Aortenklappenstenose ist ein Pulsus tardus et parvus.

Weitere Symptome sind plötzliche Synkopen und Luftnot bei Belastung. Eine gefürchtete Komplikation ist der plötzliche Herztod, der bei ca. 20% der symptomatischen Patienten auftritt . Ein Leitsymptom ist das spindelförmige systolische Herzgeräusch über dem 2. Zwischenrippenraum rechts neben dem Brustbein. In der Echokardiographie wird die verdickte Klappe sichtbar, die verminderte Beweglichkeit kann ebenfalls dargestellt werden.

Eine frühzeitige Operation ist hinsichtlich der Prognose sehr entscheidend.


Bei rechtzeitiger Operation, noch vor Auftreten von Symptomen leben nach 10 Jahren noch 65% der Patienten. Sind bereits Synkopen aufgetreten, beträgt die mittlere Überlebenszeit nur noch 3 Jahre.


  

Aortenklappeninsuffizienz

Ähnlich wie bei der Mitralklappeninsuffizienz verliert die Klappe durch Destruktion von Klappenanteilen ihre vollständige Schlussfähigkeit.

Auch hier haben altersbedingte degenerative Veränderungen die rheumatische Endokarditis als Hauptursache abgelöst.
Es entwickelt sich eine Volumenbelastung für die linke Kammer, die Patienten sind aber lange beschwerdefrei. Das wichtigste Symptom ist die Belastungsluftnot Zeichen einer beginnenden Linksherzinsuffizienz. Typischerweise findet sich eine große Blutdruckamplitude, als Folge davon werden häufig Pulsationen der Halsschlagader sichtbar. Ein sofortdiastolisches Geräusch ist über dem 2. Zwischenrippenraum rechts neben dem Brustbein auskultierbar. Auch bei diesem Herzfehler kann die Verdachtsdiagnose anhand der Klinik gestellt und durch die Echokardiographie gesichert werden.

  

Trikuspidalklappenstenose

Eine Trikuspidalklappenstenose tritt selten als isolierter Herzfehler auf. Meistens ist sie mit anderen Klappenfehlern an Aorten- und Mitralklappe kombiniert. Ursache ist dann eine rheumatische Endokarditis. Klinisch kann sich eine Rechtsherzinsuffizienz ausbilden. Bei kombinierten Herzfehlern stehen die Symptome der anderen Klappenfehler häufig im Vordergrund. Bei der Auskultation findet sich über dem 4. Zwischenrippenraum rechts neben dem Brustbein ein enddiastolisches Geräusch.

Trikuspidalklappeninsuffizienz

Parallel zur Mitralklappeninsuffizienz kann sich eine primäre oder im Gefolge einer Kammererweiterung eine sekundäre (relative) Klappeninsuffizienz entwickeln. Dabei sind die relativen Insuffizienzen deutlich häufiger und werden durch pulmonalarterielle Drucksteigerungen (z.B. im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz oder Lungenerkrankung) verursacht. Auch die Insuffizienz bleibt lange symptomlos, primäre Klappeninsuffizienzen kommen vor allem wie die Stenose der Trikuspidalklappe in Kombination mit anderen Fehlern nach einer rheumatischen Endokarditis vor. Auskultationsphänomene finden sich über dem 4. Zwischenrippenraum rechts neben dem Brustbein. Dabei fällt ein systolisches Geräusch verursacht durch den Blutrückfluss über die Klappe auf. Vitien anderer Klappen stehen im Vordergrund.

Pulmonalklappenstenose

Erworbene Pulmonalklappenstenosen sind äußerst selten. Von wesentlich größerer Bedeutung sind die angeborenen Pulmonalstenosen.

Pulmonalklappeninsuffizienz

Pulmonalklappeninsuffizienzen kommen deutlich häufiger vor als erworbene Pulmonalklappenstenosen. Ursache kann wiederum die rheumatische Endokarditis sein, eine relative Insuffizienz durch Kammererweiterung oder aber typischerweise auch eine primär infektiös-bakterielle Endokarditis insbesondere bei i.v.-Drogenabhängigen. Durch verunreinigte Spritzen gelangen Bakterien direkt in die venöse Blutbahn, erreichen das rechte Herz und können sich an der Pulmonalklappe absiedeln. Die dadurch verursachte Entzündungsreaktion führt zu einer Klappenzerstörung.

Auskultatorisch findet sich über dem 2. Zwischenrippenraum links neben dem Brustbein ein diastolisches Strömungsgeräusch.
Ohne gleichzeitige Mitbeteiligung anderer Klappen treten häufig keine Symptome auf. Die durch die Grundkrankheit verursachten Symptome (z.B. andere Organkomplikationen bei Endokarditiden) überwiegen.